Pacientes que desejam realizar cirurgia refrativa com um médico ou clínica fora da rede do plano de saúde frequentemente se deparam com uma dúvida importante: é possível solicitar reembolso do valor pago? A resposta é sim, mas o reembolso depende de critérios clínicos, contratuais e documentais específicos, conforme definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O reembolso é permitido quando a cirurgia estiver coberta no plano e o beneficiário optar por um profissional fora da rede credenciada, desde que apresente documentação completa e atenda às condições médicas estipuladas pela ANS.
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Reembolso é permitido, mas com limites
O reembolso do valor pago na cirurgia refrativa pode ser solicitado por beneficiários de planos com cláusula de reembolso ou livre escolha, geralmente presentes em:
- Planos empresariais de médio e grande porte
- Planos individuais ou familiares com essa previsão contratual
- Planos com segmentação ambulatorial ou hospitalar com reembolso
Em planos exclusivamente referenciados, que só permitem atendimento com prestadores próprios da operadora, não há reembolso disponível.
Critérios clínicos obrigatórios para cobertura
De acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a cirurgia refrativa a laser é de cobertura obrigatória nos planos regulamentados quando o paciente apresenta:
- Miopia ou hipermetropia entre –5 e +6 dioptrias
- Astigmatismo igual ou superior a 2 dioptrias, com ou sem associação
- Indicação médica formal emitida por oftalmologista com CRM ativo
- Exames pré-operatórios que atestem a necessidade e a viabilidade do procedimento
Com esses critérios atendidos, o beneficiário pode realizar a cirurgia fora da rede e solicitar o reembolso conforme os limites do contrato.
Quais documentos são necessários?
Para dar entrada no processo de reembolso, as operadoras costumam exigir:
- Relatório médico com indicação clínica e laudos de exames
- Nota fiscal emitida pela clínica ou hospital (em nome do titular ou dependente do plano)
- Comprovante de pagamento
- Formulário de solicitação de reembolso da operadora
- Dados bancários para depósito
Após a entrega da documentação, a operadora deve avaliar o pedido em até 30 dias corridos, conforme previsto na Lei nº 9.656/98.
Valor do reembolso: o que esperar?
O valor reembolsado não corresponde ao valor integral pago pelo paciente, pois é calculado com base em tabelas de referência da operadora, como a CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos) ou TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar).
Em média, o reembolso gira entre R$ 800 e R$ 2.500 por olho, dependendo:
- Da operadora de saúde
- Do tipo de plano contratado
- Do procedimento e técnica utilizada
- Da existência de coparticipações contratuais
Muitas vezes, o reembolso cobre apenas parte do custo total da cirurgia, cabendo ao paciente arcar com a diferença.
É possível solicitar uma previsão de reembolso?
Sim. Antes de agendar a cirurgia, o paciente pode apresentar o orçamento detalhado do procedimento à operadora e solicitar uma estimativa de reembolso por escrito.
Essa prática é recomendada para:
- Planejamento financeiro
- Comparação entre prestadores da rede e fora dela
- Evitar surpresas no valor reembolsado
E se o reembolso for negado?
Caso a operadora negue o pedido sem justificativa adequada ou descumpra os prazos legais, o paciente deve:
- Solicitar documento formal da negativa, com os motivos especificados
- Registrar reclamação na ANS pelo telefone 0800 701 9656 ou no site oficial www.ans.gov.br
- Buscar orientação jurídica, se necessário, para garantir seus direitos
Negativas indevidas podem ser contestadas judicialmente, principalmente quando há indicação médica clara e cumprimento das exigências da ANS.
Tabela-resumo: Reembolso de Cirurgia Refrativa
| Item | Informação |
| É permitido reembolso? | Sim, se houver cláusula contratual de livre escolha |
| Grau mínimo exigido para cobertura | Miopia ou hipermetropia ≥ 5 dioptrias; astigmatismo ≥ 2 |
| Técnica cirúrgica | Qualquer, desde que indicada por médico habilitado |
| Valor médio de reembolso | Entre R$ 800 e R$ 2.500 por olho |
| Documentos exigidos | Nota fiscal, laudo médico, exames, formulário da operadora |
| Prazo para reembolso | Até 30 dias após a solicitação completa |
| Possibilidade de previsão antecipada | Sim, por meio de orçamento prévio enviado à operadora |
Resumo
O reembolso de cirurgia refrativa pelo plano de saúde é um direito do beneficiário, desde que o plano tenha cláusula específica e os critérios clínicos definidos pela ANS sejam atendidos.
Antes de realizar o procedimento fora da rede, é fundamental:
- Verificar a cobertura contratual
- Solicitar estimativa de reembolso
- Organizar a documentação médica necessária
A falta de informação e o desconhecimento das regras são os principais motivos de negativas indevidas.
Por isso, entender como funciona o processo e exigir seus direitos de forma embasada são passos essenciais para o sucesso da solicitação.
